自閉症児の薬物治療
熊本県 熊本城天守閣 2006年10月撮影
No.0149：リタリン
No.0152：RE：リタリン
No.0154：RE2：リタリン
No.0155：薬物治療
No.0156：リスバダールの機序
No.0301：リスバダール
No.0304：RE：リスバダール
No.0319：RE2：リスバダール
No.0326：RE3：リスバダール
No.1229：内服治療
No.1235：リスバダール2
No.1238：RE：リスバダール2
No.1239：RE2：リスバダール2
No.1250：RE3：リスバダール2
No.1283：RE4：リスバダール2
鳥取大学の脳神経小児科出身の先生が、リタリンという薬を薦めていました。服用しているお子さんの親によると、効果があるそうです。この薬に関して、何かご存知の方がおられましたら、教えて下さい。
リタリンはいくらかでも多動を落ち着かせようと服用させております。リタリンは抗鬱剤とされておりますが経口接種させると 行動は落ち着きますが 投与を中止した夏休み明けのときなどには 見たことはありませんが鬱のひどい状態のようになります。１日に朝食後だけですので 低学年時にはお昼休み以降にはよく学校内で行方不明になっていたようです。
うちの子も多動か強く，一時リタリンを使おうかと，考えましたが，日本ではあまり効果が認められなかったとの報告を何処かで読んだので，使わないでいまし
た．
確かに逆に多動が強くなった方がいらしたそうです．
うちの子は，抗うつ剤のSSRIやSNR等を試してみましたが，逆に興奮性が高くなり多動となってしまったようで数日で止めました．最近は抗精神病薬のセロトニン系に作用するリスペリドン(リスパダール)を服用させていますが，突発的な行動や多動が若干減少しているようです，
しかし，ただでさえ食欲過剰気味なのにそれに拍車がかかったようです．もう暫く経過観察してみますが．
数ある、自閉症関連の書物の中でも名著だと、私が思っている本の一つに：自閉症と行動障害−関係障害臨床からの接近−小林隆児著（岩崎学術出版）：というのがあるのですが、小林先生は、ドーパミン系に作用しますもっともクラシカルなハロペリドール、及びレボメプロマジンを多用されてます。○先生はリスパダール使ってらしゃるようですが、その根拠を、ぜひ素人の私でもわかるように、ご教示ねがえませんか？
リスパダール(セロトニン・ドーパミン・アンタゴニスト SDA)非典型的向精神薬は シナプス後性にドーパミン受容体やセロトニン受容体をブロックし，統合失調症においても古典的精神治療薬
より有効ともいわれています．
この辺は専門の精神科の先生の方がお詳しいかも知れません．事実私も精神科の先生からの受け売りですが，以前よりADHDと線条体ドーパミントランスポーター遺伝子の関連を示唆する報告があり，リタリンが効果があるのはドーパミントランスポーターをブロックしシナプス間隙での濃度を上昇させるためであろう？といわれています．
一方で，セロトニンは神経伝達物質の作用の他に神経栄養因子，分化誘導にも関係しており，脳の発達段階で重要な働きをしていると考えられています．自閉症では，そのセロトニン系神経の発達の異常を示すいくつかの報告があるようです．セロトニン再吸収阻害剤を自閉症に投与すると衝動的症候や反復運動などの改善が見られることが指摘されています．自閉症においてセロトニンが何らかの重要な役割を担っていることは間違いないと思われます．
以前SNR(トレドミン)でかえって多動が悪化したように見えた患者さんが、リスペリドン2mg/朝夕の使用で，若干突発的行動の減少(急に目覚めに怒り出して椅子を投げたり，窓から物を投げたり，家族をいきなり叩いたりする行動が，）が観られた経験があります。効果はあったと考えておりますが、まだ小児例での安全性の確立はなされていません（http://www.synapse.ne.jp/~shinji/にリスペリドンに関する報告N Engl J Med 347: 314-321, 2002. の事が載っています）。
息子の内服薬に関する質問です。
現在8歳になる重度自閉症の息子は以前から多動、自傷、不眠が激しく、日中の精神状態の平穏や療育の効率を確保するためにリスパダール（リスペリドン）という薬を内服しております。薬理作用的にはドーパミン系とセロトニン系の双方を強力にブロックするもので、これを服用するようになってから大分上記の問題行動が治まりました。飲みはじめてから3年以上になりますが、成長とともに内服量が漸増しております。投与開始時は一日総量が1mg
であったものが現在では 3mg にまで増えました。体格の向上とともに増えるのは仕方ないのです。問題行動を抑えるのを目標にしているので、と割り切って考えております。
現在の主治医の考えでは成人の極量が（今日の治療薬によると）12mg となっておりますので、子供での上限は6mg と設定しているとの事でした。今の調子では今後極量近くまで行くのではと予想しております。
今後、リスパダールのdose up のみで対処すべきなのか、もしくはレボトミンやテグレトール等の他系統の薬を併用して行くべきなのか思案中です。
個々の症例によって処方内容、用法が違ってきて当然なのですが、幅広く情報を集める意味で、敢えて本メーリングリストに呈示しました。
皆様の中でリスパダールを処方されている方で、何か知見をお持ちの方はいらっしゃいますでしょうか？
リスパダールなどの薬剤に関しての私見としては、基本的にまずは単剤でコントロールを試みるのが一般的ではないかと思います。常用量の範囲内で単剤でコントロールできれば、それにこしたことはないと思います。
主治医の先生が設定なさっている上限に達しても効果が不十分とか、抑え切れない症状があるとか、副作用の問題などがあれば、他剤の併用を考えるのではないかと思います。
もちろん上限に達する前であっても、症状にあわせて、他系統の薬剤を加えることはあると思います。
私の患者さんも、患者さんによっていろいろです。
ちなみに去年の小児神経学会ではリスパダール max0.05mg／kg／日というやり方を報告されている先生がおられました。臨床精神医学２００２年９月号では十一元三先生は1〜5mg／日と書かれています。
結構ばらつきがあるのかもしれません。
経頭蓋磁気刺激については、精神科領域ではなさっている所もあるという話も聞きますが、私の病院ではみたことありませんし、自閉症に関する報告は学会や論文でも目にしたことがないんですが、どなたかご存知ですか？
> 皆様の中でリスパダールを処方されている方で、何か知見をお持ちの方はいらっしゃ
> いますでしょうか？
自閉症児の困った行動は概して不当に学習されたものと思います。できればストレスを与えずに育てることができれば良いのですが、なかなか思うようには行きません。
我が家での失敗の原因は学校にありました。
その結果、少しの自傷と、主として母親に時々向けられる暴力が生じました。これを救ってくれたのが、向精神薬でした。ハロペリドール、レボトミン、などいろいろ使いました。
現在ではもっぱらリスペリドンが使われます。副作用が少なく比較的安心して使えるのが良いところですが、太る性質があり栄養的配慮を要します。
この薬は行動の異常をとても軽減してくれます。しかしはじめは抑制が強く眠気が出るのが困ります。この段階で不完全服薬になることがあります。しかし、飲んだり止めたりはとても危険で破局的暴力の原因になりかねません。数年の服薬は少なくとも必要です。また服薬していておとなしくなっても、ストレスをかけるとまた、元通りになって投薬の増量が必要になります。服薬によって落ち着いているうちに指導体勢を整えて行く必要があります。通常効果がはっきり見られるようになるのに２-３ヶ月かかります。良い効果が得られるようになるまで漸増し、すっかり落ち着いてしまってからある年月経てから漸減して維持量を続けることになります。とりあえず、リスペリドンについて説明いたしました。
> 皆様の中でリスパダールを処方されている方で、何か知見をお持ちの方はいらっしゃ
> いますでしょうか？
私が適当か否かについては迷っていますが、経験的にお答えします。
基本的に、抗精神病薬の自閉症への使用はoff label useなのは、ご存知のとおりです。
リスパダールも精神分裂病への適用のみが認められており、自閉症の場合は、「精神分裂病様症状」を付記して，保険が通ることがあるわけです。上限12ｍｇも、精神分裂病成人に使用した場合を言っていると思います。新しく開発された抗精神病薬ですので、錐体外路症状などの副作用は比較的少ないと思います。
そもそも、発達障害に向精神薬を使用する場合、精神分裂病に使用する場合と異なり、その有効性については、個人差が大きいのが特徴です。効きすぎてしまう場合から、まったく効かない場合までさまざまです。薬理的作用的な説明では、説明しきれないことも、多くみられます。もし、効果が低下してきているのであれば、併用を考慮するのも一考だと思います。時には、気分安定薬や、抗てんかん薬を使用してもよいのではないでしょうか。ただ、あまりに多くの多剤併用にならないように心がけたらいかがでしょうか。
リスパダール等の服薬などが話題になりましたが、薬を飲ませることを決意するのはどんな契機なのでしょうか。
我が家も来月で６才になり、悪戯もさることながらしばしば夜蒸かしをしてあちこち引っかき回すのに閉口しています。
あまり酷いようだと何か飲ませた方が良いとも思うのですが、母親は「まだそこまでは」と反対の構えです。サンプルで貰ったセロクエル（クエチアピン）の散剤を使ってやろうと狙っているのですが・・どういう症状（というか契機）で服薬を開始されたのでしょうか、もちろんてんかん発作は除きますが。精神科受診される方も、させる家族も問題が起き始めてから受診までにかなり時間がかかるケースが少なくないんですよね。
医療サイドから服薬を勧める目安は、ご本人や家族が困っている場合と考えます。
第一選択はリスパダールのようです。
睡眠障害、自傷行為、被害念慮などの症状で処方されています（私自身が初めて投薬を始めるケースは今のところありませんが、先輩方が処方しています）。就学前のお子さんにも使用しています。開始量は、０．０３〜０．０５ｍｇと、一般の精神科で使用する量からしたら「本当に効くの？」という量ですが、中にはとても効果があるケースもあります。
睡眠障害はご本人はもちろん、家族も消耗が激しいと思いますので、薬物療法を試してみる価値はあるのではないかと思います。
日常の臨床では、患者や家族の訴えに対し、服薬あるいは増薬を提案しても「そこまでは考えていないので」「もっとひどくなったらお願いします」とクラアイアント側が受け入れないことがよくありますが（特に精神科では本人が応じないことが多いのは皆様もご存じかもしれませんが）、我が家は家の中でも意見が分かれているということなのです。母親と自分のスタンスが、治療者と受容的な家族との差になっているかのようです。
現在リスペリドンが第一選択ということですが、液剤の存在が服用を簡単にしているかもしれませんね。Quetiapine（セロクエル）はかなり鎮静作用があってアメリカでは躁病への適応があるくらいですが、まだ恐らく自閉症への使用例は少ないのでしょうが、多動例への効果は期待できるのではないかと思うのです。
ところで○○県の国保では自閉症に抗うつ剤であるデプロメール（ルボックス）の適用を認めています。おそらくは強迫症状をターゲットにしているのでしょう。「インフォームドコンセント」については、Incompitant（同意能力を有しない）なケースに対しては親が代行することで成立する、というのが一般的な解釈だと思います。
自閉症児に服薬を勧める処方としてリスパダールが推奨されると言う意見がいくつか出ていました。私自身は神経内科医で小児を扱う経験は極く限られていますので、小児においてと言う点では良くわかりません。ただ、私共で中年から高齢者の精神症状を併発した患者さん（主にパーキンソン病患者さんですが）向精神薬を選択するとき、私共の病院では、原則としてリスパダールは禁忌としています。
それは、パーキンソン病などの錐体外路症状を示す患者さんにリスパダールを投与すると、しばしば重篤かつ長期にわたる副作用（錐体外路症状）を呈した患者さんを多数経験したからです。その説明として、私共の研究ではありませんが、リスパダールでは血中濃度の半減期は短くても、脳内のドーパミンレセプターに対して、ほぼ不可逆的と言っていいほどの長期間バインディングして離れにくいと言う報告があると聞いています。これらはあくまでも中高年のパーキンソン病の患者さんについての話です。しかし、小児についてはまったく別と決めつけるのも危険と思います。
精神症状に対する向精神薬としては、現在まだ日本では認可されていない、クロザピンがこと錐体外路症状発現の少なさでは1番とされています。また、日本で現在使用可能な薬としては、セロクエルが一番少ない、とされています（あくまで錐体外路症状発現の少なさ、と言う点に関してですが）。
しかし、セロクエルでも、私の経験では否健常者（患者さん）に投与したとき、セロクエル1/5錠/日の量でも不随意運動や発動性低下を来した経験が有りますので、決して安全とは考えていません。神経内科医からの参考意見として述べさせていただきました。
自閉症に対する安易な向精神薬の投与は避けるべき。特にお子さん対しては慎重にしていただきたい。とはいうものの現実的には本当に困っている親御さんや苦しんでいる本人に対して対象を絞って投与することはあります。まず出来る限りの環境調整をしても改善が見られないこと、環境が変動する状態でなく定常状態を保てる時期であることを確認します。そして投薬を始める前には十分なインフォームド・コンセントが必要なのは言うまでもありません。自閉症自体を治療するのではないという前提の元、治療のターゲットなる問題行動を設定して効果を判定していきます。例えば激しい自傷とか他害、奇声とかです。投与量もかなり少量で行います。治療の目標を十分に効くというところまでにしないこと、これなら困らないという程度に症状を残すぐらいでちょうど良いと考えています。
リスパダールは副作用が少ないということで使いやすいように見えますが、効果自体が強すぎるきらいがありますので注意してください。
これは私の息子33才にリスパダ-ルを使用した、現在でも使用中の経験を伝えます。
4年前の1月、息子は1ヶ月間不眠になり、私も一緒に不眠で困惑したことがあります．その際、一般内科領域で使用される睡眠導入剤と称されているものを飲ませ、次第に増量しましたが、彼は眠りません。彼が眠っている時間はドライブ中だけでしたので、4〜5時間車を走らせたり。それで一時代前の睡眠剤（フエノバ-ル、イシミタ-ル、ブロバリン）に代えても眠りません。そこで、ヒルナミンも相当量使用し、25〜75ミリは使ったでしょう。そうしますと可愛そうに起立性低血圧を起こすのです。彼には謝りました。
その時、ある精神科医からリスパダ-ルの話を聞かされ、これを朝1ミリ、夜2ミリ乃至それ以上で睡眠を確保できた経験がございます。初日から効いたように記憶しています。
まだ言葉もなく、採血検査も出来る息子ではありあませんので、副作用には食欲・機嫌・視診・触診や第六感で判断する以外にはないのですが、腹部の膨満には腹囲の記録や下剤、内服の減量乃至中止、再開等で、なんとか今日まで参りました。
息子の感情の変化としては、笑顔や頭の上下（ＯＫの意志表示、うなずき）、ＮＯという表情、彼の体の表現で意志の疎通が増してきました。レストランや喫茶店に入っても食べ物が出るまで待てる、人と頭を下げて挨拶（無言）するようになりました。店の人や、顔なじみの人に声掛けられると嬉しそうな笑顔を見せて、人に好感を与えてくれます。
これらが全てリスパダ-ルの故とは思っていませんが、緊急時の改善に役立ったと考えています。
養護学校のお子さんで、とくに不眠（多動）で家族を困らせる際にも有効であり、欠かせない例も出てまいりました。
息子の場合、問題行動（皮膚を擦る・文芸春秋に顔を擦りつける）が多くなると、顔の表情が不機嫌や笑顔が見られなくなる、かかることがリスパダ-ルで改善され、指示に従いやすくなり、また常に笑顔で私たちに接してくれるようになります。
今後もリスパダ-ルの効果を観察して参ります。
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