AFD(自閉症児者を家族に持つ医師・歯科医師の会) 第1回実践研究発表会 

「自閉症児者の医療機関受診の工夫について」

2005124
東京都立梅ヶ丘病院会議室
 
1.発育障害に関する小児科医局員へのアンケート調査
岡田 稔久(AFD副会長、くまもと発育クリニック・小児科)

平成14年に、全国11ヶ所に「自閉症・発達障害支援センター」が設置され、九州では唯一熊本県に設置された。今回我々は、自閉症および発達障害と医療の関わりの現状と今後の対策を検討する目的で平成14年度に実施したアンケート結果を報告する。

対象は小児科医局員125名で、回答率36%、回答者の内34%が外来で発達障害児・者をフォローしており、人数としては10人未満がほとんどであった。
自閉症の診断の際に重視している項目では、こだわり・常動行動、社会性の発達不全、視線が合わない、言葉の遅れの順に多く、診断を実施したことがないとの答えは55%であった。また病因として既に否定されている親子関係を選択した回答者が7%みられた。

療育の抱える問題点は、専門医の不足、療育スタッフの不足、施設数の不足の順に多く選択されていた。小児科医としての発達障害児への関心は67%(回答のなかった者を普通以下の関心と考えると24%)を示したが、その中で一般疾患の診療以外の関わりがあるのは47%であった。
(第99回熊本小児科学会(平成152月)での発表を元にしております)

 

 


2.発達障害と医療

                      市川 宏伸(AFD会長、都立梅ヶ丘病院・児童精神科)

日本では児童精神科の受診者が増加傾向にある。しかし大学医学部には「児童精神科」を標榜する講座がなく専門医師の育成の場が限られているため、専門医の絶対数が不足している。児童青年精神科医療施設での治療が中心となっているのが現状である。最近では“発達障害の治療を掲げる医療機関”が増加を示してはいるが、医療経済面からも、1.医療保険制度に十分に反映されない、2.経済的裏付けの不足により民間医療機関が関わりにくい、という問題があるため、専門施設の充実が妨げられている。また児童精神科での入院治療では「短期の入院治療が大前提」ではあるが、現状では800-900床しかなく、慢性の不足状態となっている。
平成1612月に議員立法により発達障害者支援法が成立した。この法令は発達障害をASDに限定せず、F9(多動性障害、行為障害、チック障害など)の周辺障害を含めると定義し直しており、障害者への理解と社会参加への協力、障害者支援への連携、早期発見&発達支援、適切な学校教育、就労支援等を謳っている。これに伴い「自閉症・発達支援センター」は「発達障害者センター」として、法の対象とする障害に対象を拡大してその事業を行うこととなった。
今までの障害児教育は、知的障害の段階で分けて教育を行う「特殊教育」を中心に行われてきたが、「通常学級にいる、情緒・行動上の問題を抱える子どもにどのような教育が良いのか」「盲・聾・養護学校の生徒数の変化」「合併重複障害の存在」「専門性のある教員の養成」という問題点が契機となり、特別支援教育へとその教育方法が変わろうとしている。制度的見直しを含め大きな変革となるが、現在その詳細については国、地方を挙げて検討を行っている。
最後に障害とは何だろうか?英語ではそれに相応する単語としてDisorder, Handicap, Disabilityがあるが、日本語では単一で「障害」と訳されている。英語の3つは微妙にニュアンスは異なっているが、それは無視されており、マスコミを中心とした混同を認めている。また障害の概念も変化しつつあり、現在はPDDの各診断群は別々の障害ではなく、連続体(スペクトラム)と考え方が主体となっている。軽度の発達障害者には、子どもの頃には落着きがなかったが特定の分野で素晴らしい業績を残した人、社会で精力的に仕事をされている人も少なくない。子どもの頃の対応こそ重要である。 

 

3.障害者(自閉症児者)人間ドック
                      大屋 滋(AFD事務局長、旭中央病院・脳外科)

知的障害者は、病気の際の医療機関受診が困難であるとともに、市町村などで行う健康診断の受診も困難な場合があり、普段の健康管理が十分ではないと報告されている。その理由の一つが、検査や処置がどの様な内容でどれくらいの時間かかるのかが本人にとって理解しづらいという認知能力の問題と、それを伝えるコミュニケーションの不十分さである。私は、これを自閉症や知的障害を持つ人と周囲の人とのあいだにある障害特性に起因する一種の「バリア」として認識することが大切であると考えている。
その「バリア」を克服するためには、医療者側では、自分の方から相手に合わせたコミュニケーションをとろうとする姿勢が、病院側では、本人に状況、見通し、選択肢などを「わかるように伝える」ことが大切である具体的には、@視覚的な説明を行うこと(写真や絵を使う)、A場所を構造化すること(何をする場所かをわかりやすくする)、Bスケジュールを伝える(見通しをはっきりさせる)、Cステップ・バイ・ステップ(1回目は見学、2回目は練習、3回目は本番のように)、が非常に有用である。また環境の配慮、感覚への配慮も大切であり、そして誉めることも必要(成功すること、達成することが大切)、うまくいかないときは、後に引きずらないような配慮、も大切である。
旭中央病院検診センターでは、障害者が気楽に健康診断を受けられるよう、医療機関等の協力を得て、障害者の総合健康診断及び人間ドックをモデル事業として行うことを提言し、200534-28日の月、あるいは金曜日に、知的障害を有する10名(6人が自閉症。成人は8名)を対象に人間ドックを行った。その内容についてスライド、ビデオを用いて供覧する。

☆プログラム:
10
時:受付、身体計測、腹部超音波、胸部レントゲン、採血、おやつ、心電図、診察(聴診、血圧)、眼科検査、13時頃終了、昼食、の順である。
☆事前の準備
事前アンケート調査票、練習用グッズ(心電図電極、腹部エコーのゼリー、採血用駆血帯、アルコール綿、視力検査用(ランドルト環)、そして段取りビデオを配布し、ドックに対するシュミレーションを行った。
☆当日の配慮
マンツーマンで担当者が同行(親・支援者はセンター内で待機)。スケジュール表は、検査の順番が写真付きでわかりやすく書かれており、その隣には、一つの検査が終わる毎にシールを貼る空欄がある。シールを貼ることによって、どこまで終わったか、残りがいくつかあるか、そして順調に進んでいることを視覚的にも実感することが出来るようになっている。
☆事後のアンケート
事前の練習グッズ・ビデオについて「役に立った6名、あまり役に立たなかった2名」、当日のスケジュールや検査内容の説明「良かった8名」、当日の職員の対応「良かった8名、ただし改善点あり」、再度受診したいか「したい7名、わからない1名」であった。
☆今後の改良点
1.一人一人の知的レベルに合わせた配慮を充実させること、2.ビデオ、説明、当日のスケジュールの一致を徹底する、3.言葉かけをわかりやすく、少なくする、4.待ち時間を少なくする、5.一人の大人として言葉かけを行う、6.言葉だけでなく、軽く手を添えて行う、などが挙げられ、今後に生かしたいと考えている。
http://www.mainichi.co.jp/universalon/clipping/200503/310.html or dok.pdf へのリンク

 

4.障害児者と保護者へのアンケートによる歯科に対する意識調査とニーズ

                      富永 燦(AFD会員・富士見台歯科)

[はじめに] 自閉症児者は歯科受診時、健常者に比べ多くの不安を伴うため受診が遅れ、治療がより困難になる場合が少なくありません。スムーズな受診を実現させるため医療者側に自閉症児者と保護者の要望を伝える必要があると考えアンケート調査を行いました。

[方 法] 「自閉症児者親の会」の50名を対象としました。
1. 歯科治療を受けたことがありますか
2. 歯科を受診した理由
3. 受診した施設はどこですか
4. 治療の必要な歯は何本ありましたか
5. 治療開始から終了までの期間
6. 治療終了まで通院しましたか
7. 歯科医師、スタッフの対応は適切でしたか
8. 定期的歯科検診の必要性について
9. 定期的歯科検診を受けていますか
10.受診時に障害の有無を伝えましたか
11.最寄りの歯科医院を受診した理由
12.歯科治療を受けていない理由
13.静脈内鎮静法、全身麻酔法について
14.その他の意見、要望等

[結 果] 50名中48名が歯科診療を経験していました。受診施設は最寄りの歯科医院が34名でした。治療期間は1日から6ヵ月で、41名が治療終了まで通院していました。受診時、「障害について詳しく伝えた」22名、「おおまかに伝えた」19名、「伝えなかった」7名でした。医療従事者側の対応が「適切であった」40名、「不満を感じた」8名でした。

[考 察] 一般歯科において医療従事者側の対応は「適切であった」が76%以上で自閉症児者の受け入れ状況は良好と考えられました。しかし健常者に比べ受診が遅れがちなことや治療効率が悪いため治療期間が長引く傾向がありました。その他、「障害の説明をしても理解してもらえなかった」「もっと治療の説明をして欲しい」「チェアタイムが長い」という意見もありました。

[まとめ]

1. 自閉症児者は重度に応じて医療機関を選択するが71%は近医で信頼できる一般歯科に通院している。
2. 自閉症児患者の83%が医療従事者の対応は適切であったと感じている。
3. 自閉症児者も歯科受診に積極的で85%が治療終了まで通院していて60%が定期歯科検診を受診している。

 

5.学会の一会員として障害者歯科学会に望むこと
                      俣野 哲成(AFD副会長、またの歯科医院)

当学会は1973年に誕生した、会員数はのべ3.183名、うち歯科医は2600名、殆どが大学外で障害者歯科に携わっている臨床家である。しかし会員の多くが関東に集中し、地域格差が非常に大きい。
会員を増やすこと、地域格差を少なくすることが障害者医療の底上げにつながる。
そういった視点から学会に期待する事をいくつかまとめてみた。

.歯科医への卒前・卒後教育の充実
地域の歯科医が障害者の治療を始めようとしたとき必要となるのは、障害に関する医学知識、障害者の福祉情報である。しかし現行の大学教育はそれを満たしていないように思われる。教育の充実がまず第一歩である。
卒後教育はさらに不十分である。具体的には地域研修センターの設置や指導医の育成が必要であろう。

.医療システムの構築
日本で障害者歯科医療の多くを担ってきたのは地域の歯科医と障害者歯科センターである。しかし分担する治療範囲が不明確である。医療現場では疾病の軽重によって一次・二次・三次の医療機関に患者が振り分けられてきた。障害者医療では、加えて障害の種類や程度によっても判定されなければ質の高い医療が保証されない。そのためのシステム化が急がれなければならない。
また患者のQOL維持のために継続した口腔管理が必要となる、そのためには一次・二次・三次医療機関の間に情報交換ネットワークも急務である。

.経済的な裏づけ
障害者医療が赤字にならないような社会保険の裏づけが必要である。その点数導入にあたっては障害者の人権を尊重するという視点が肝要である。最近、障害者の「初診時歯科診療導入加算」が認められるようなった。障害者が、治療環境に適応できるような技法を用いた場合の加算である。この点数導入に学会の果たした役割は大きいと聞いている。

.自閉症に関連して
学会誌「障害者歯科」のなかで「自閉症」論文は意外に少ない。最も行動調整が困難な自閉症は障害者歯科医療の中核のテーマであり、今後の研究発展が望まれる。

しかし最近の学術大会においては視覚的なツールや手段を用いた症例発表が多くなってきた。自閉症者の親としても大変楽しみなことである。

 

6.京都市における医療機関受診の支援
                     百田 美恵子、北村 佳世子(京都市児童福祉センター)
                     村松 陽子(よこはま発達クリニック・京都市児童福祉センター)

京都における自閉症の人の医療機関受診支援のこれまでの動きとして、1.日本自閉症協会京都府支部 自閉症の人の診療に関する「説明カード」の作成(2001.1.11)、2.京都歯科サービスセンターの実践、3.NPO法人生活支援センターあすく “医療関係者のための自閉症セミナー”開催(2004.9 & 2005.9)、そして4.医療用絵カードの頒布、等があげられる。今後は、医療関係団体の研修会などでの出張研修、医療カードの続編の作成(検査編、歯科編)、等を企画中である。

京都市
児童福祉センターは心身に障害のある子ども、及びその疑いのある子どもの診断、治療、療育を主に行っている。本日は医療用絵カードの実際についてビデオ、スライドを用いて供覧する。

☆絵カード使用の判断
自閉症の人や言葉の理解が難しいと思われる人は勿論ですが、実際絵カードをその子に見せたときに、チラッとでも見ている様子があれば、私たちはこの子には絵カードが使えると判断しています。そういう意味で、絵カードを見てくれる子なら誰にでも、絵カードは使えるということなります。

☆絵カードを使う際のポイント
*声かけは少なめで、言葉は短く、どうするのかを伝える
 自閉症の人に、多くの言葉かけや長い説明は、情報が多く入りすぎて混乱を招きます。特に、絵カードを見せているときに、苦手な耳からの情報を多く入れることは、見て欲しい絵カードに注目してくれなくなります。また、禁止するような言葉では、何をすれば良いのかということが分かりません。こちらがしてほしいことを伝えるためには、肯定的に、具体的に言うことも大切です。

*見通しが持てるようにする
 見通しは安心につながります。そのためには、流れや手順を知らせておくこと、その流れや手順を一定にすること、始まりや終わりの時間が分かるようにすること、終わったらどうなるのかを知らせておくことは非常に大切です。

*静かな場所で説明する
 できるだけ耳から入る余計な刺激を減らして、必要な説明に集中してもらうために静かな場所で説明することが必要です。

☆絵カード以外の工夫
 絵カードは自閉症の人にとって有効ですが、万能という訳ではありません。絵カードを使ってみたが効果がない場合、ほかにどのような方法を試してみたらよいか、あるいはどのようなことを追加したらよいかについて、私たちの工夫を説明致します。

* 写真や実物を見せる、手本を示す
 絵カードでは伝わらなくても、その場所を撮った写真を見せること、実際に使う器具や器械を見せること、実際の動作をお手本として示すことで理解してもらえることがあります。

* 文字を添える
 文字が読める人には、絵カードを見せて言葉で説明するよりも、その説明を文字にして付け加えることで、視覚的な情報として理解されやすくなります。

* 事前の説明や場所の見学、リハーサルをする
 前もって、当日と同じ説明をきいてもらうこと、その場所を見学してもらうこと、始めから終わりまでを一度体験してもらうことで、事前に学習ができます。それらによって、見通しを持ってもらうことが出来ます。

* ごほうびの用意
 見通しにつながるため、終わった後のごほうびは、あった方がより効果が期待できます。

* 保護者とのコミュニケーション
 自閉症の人は、障害特性は共通していてもー人ひとり違う個性も持っています。その個性をよく理解しているのは身近にいる親御さんです。親御さんから情報収集することは、その人に応じた工夫が出来る近道です。

最後に医療用絵カードの問い合わせ、購入方法のご案内です。
注文用紙 mousikomisyo.pdf へのリンク を印刷後、お名前、ご住所、電話番号(FAX番号)、セット数をご記入の上、日本自閉症協会京都府支部事務所までファックス(075-813-5157)でお申し込みください。




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